МУЛЬТИВИСЦЕРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ В ОБЪЕМЕ ГАСТРЭКТОМИИ, ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ И РАСШИРЕННОЙ ПРАВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.

А.Л. Владыкин и соавт.

A COMBINATION OF GASTRECTOMY, PANCREATODUODENAL RESECTION, AND RIGHT-SIDED HEMICOLECTOMY IN MULTIVISCERAL RESECTION FOR LOCALLY ADVANCED GASTRIC CANCER. CLINICAL OBSERVATION.

Аннотация

В контексте анализа данных литературы по проблеме мультивисцеральных резекций при злокачественных новообразованиях желудка представлено клиническое наблюдение сочетанной гастрэктомии, панкреатодуоденальной резекции и расширенной правосторонней гемиколэктомии у пациентки с местнораспространенным раком желудка, осложненным рецидивирующим кровотечением и опухолевым стенозом пилоробульбарной зоны. Приводятся описание особенностей периоперационного ведения пациентки и технические аспекты оперативного вмешательства.

Abstract

In the context of the analysis of literature data on multivisceral resections in gastric malignancies, a clinical case of combined gastrectomy, pancreatoduodenal resection, and extended right-sided hemicolectomy in a patient with locally advanced gastric cancer complicated by recurrent bleeding and pylorobulbar stenosis is presented. The features of the patient's perioperative management and the technical aspects of surgical intervention are described.

Введение

Необходимость и возможность проведения мультивисцеральных резекций при местнораспространенных формах злокачественных новообразований в абдоминальной онкохирургии является предметом перманентного обсуждения на протяжении нескольких десятилетий. Дискуссионными остаются не только технические аспекты выполнения оперативных вмешательств большого и сверхбольшого объема, но и реальная возможность проведения подобных операций с точки зрения их переносимости пациентами, а также целесообразность данных вмешательств в плане отдаленных результатов. При этом если мультивисцеральные резекции при злокачественных новообразованиях толстой кишки и органов малого таза к настоящему времени рассматриваются уже как стандартный вариант оперативного пособия, то возможность проведения расширенных операций при местнораспространенных опухолях желудка по-прежнему вызывает целый ряд вопросов. Это связано как с особенностями злокачественных новообразований желудка (быстрое местное прогрессирование опухолевого процесса и его генерализация, ограниченные возможности периоперационной полихимиотерапии при наличии хирургических осложнений опухоли), так и с топографо-анатомическими особенностями расположения самого желудка, создающими закономерные предпосылки для опухолевой инвазии левой доли печени, поджелудочной железы, ободочной кишки, магистральных сосудов верхнего этажа брюшной полости. Указанные особенности при отсутствии достоверных признаков отдаленного метастазирования очевидно определяют необходимость выполнения сочетанных или мультиорганных резекций при распространении опухолевого процесса со стенки желудка на соседние анатомические образования. С другой стороны при операциях в объеме, равном или превышающем гастрэктомию с панкреатодуоденальной резекцией, также очевидно наличие целого ряда факторов a priori повышающих степень операционно-анестезиологического риска данных вмешательств до высокого и крайне высокого. К подобным факторам следует отнести: наличие осложнений опухолевого процесса (кровотечение, стеноз), определяющих исходно тяжелое состояние пациента и, как правило, неотложный характер операции, потенциально возможную массивную интраоперационную кровопотерю на фоне предсуществующей острой или хронической анемии, выраженный послеоперационный катаболизм при исходно имеющейся нутритивной недостаточности. Сочетание указанных факторов объективно определяет крайне высокую вероятность развития интра- и экстраабдоминальных послеоперационных осложнений, что в сочетании с вышеуказанными техническими аспектами операции закономерно ограничивают широкое распространение мультивисцеральных резекций при раке желудка как минимум необходимостью наличия достаточных профессиональных и материально-технических ресурсов для периоперационного ведения пациентов данной категории в конкретной хирургической клинике. Кроме того, весьма ограниченный на сегодняшний день объем наблюдений отдаленных результатов после мультивисцеральных резекций при раке желудка, имеющих своей составной частью гастрэктомию, не позволяет большинству авторов высказывать однозначные суждения о целесообразности данных вмешательств в плане увеличения трех- и пятилетней выживаемости пациентов [1-6,12].

Xin-Bao Wang et al. (2008) сообщают о 17 случаях тотальной гастрэктомии с ПДР, выполненных в группе их 53 пациентов с синхронным опухолевым поражением желудка и панкреатодуоденального комплекса за 9-летний период. 3- и 5-летняя выживаемость после мультивисцеральной резекции составила 77 и 34% соответственно, в 59% случаев отмечалось локальное прогрессирование процесса. Авторы указывают, что предикторами удовлетворительных отдаленных результатов являются высокая степень дифференцировки аденокарциномы и радикальность проведенной операции R0 [8].

P.Roberts et al. (2012), на основании анализа данных Medline, EMBASE и Cochrane database, сообщают всего о 27 выполненных тотальных гастрэктомиях в сочетании с панкреатодуоденальной резекцией за период с 1985 по 2011 год. В подавляющем большинстве случаев оперативные вмешательства проводились пациентам с Т3 и Т4. При этом выявленная до операции или интраоперационно IV стадия онкопроцесса не являлась причиной отказа от мультивисцеральной резекции. Показанием для проведения панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при раке желудка служили распространение опухоли дистальнее привратника, инвазия опухоли в головку поджелудочной железы, метастатическое поражение лимфоузлов в области головки поджелудочной железы. Неоадъювантная химиотерапия проводилась в ограниченном числе наблюдений, не имела систематического характера и ее результаты не могут быть подвергнуты статистическому анализу. Авторы указывают, что комбинация гастрэктомии с ПДР достоверно увеличивает число послеоперационных осложнений (23,1 – 73,9%) по сравнению с гастрэктомией в моноварианте (3,2 – 31,9%). При этом ни об одном летальном исходе после мультивисцеральной резекции авторы не сообщают. Анализируя отдаленные результаты оперативных вмешательств, авторы указывают, что имеется очевидный тренд к увеличению 3- и 5-летней выживаемости у пациентов после мультивисцеральных резекций по сравнению с гастрэктомией вследствие очевидно меньшего числа R1 резекций у пациентов первой группы [5].

О.И. Кит и соавт. (2013) приводят данные о 22 тотальных гастрэктомиях в сочетании с ПДР за период с 1983 по 2010 год. Мультивисцеральные резекции сопровождались развитием осложнений раннего послеоперационного периода у 73,3% пациентов и 2 летальными исходами. В последующем 5 пациентам потребовалась проведение отсроченных реконструктивных операций. Авторы указывают, что ПДР в сочетании с гастрэктомией, выполняемые по поводу распространенного рака желудка, повышают радикализм операции, что находит свое отражение в увеличении 3-летней выживаемости у этих пациентов. Авторы подчеркивают, что на современном этапе освоения техники ПДР ее сочетание с гастрэктомией в руках опытного хирурга-онколога при адекватном анестезиологическом пособии и послеоперационной реабилитации является приемлемым методом лечения пациентов с местнораспространенным раком желудка без отдаленных метастазов [1,2].

В монографии «Комбинированные операции при раке желудка», вышедшей в 2005 году под редакцией В.Ф. Касаткина, указываются причины действительно единичных наблюдений сочетания гастрэктомии с ПДР: значительная операционная травма, длительность оперативного вмешательства и наркоза, удаление обширного препарата с образованием «дефицита объема тканей» в брюшной полости, отсутствие большого сальника как пластического материала и «биологического» тампона, необходимость формирования двух опасных в плане развития несостоятельности соустий (панкреатического и пищеводного). Указанные обстоятельства являются закономерной причиной осложненного течения послеоперационного периода практически у 80% пациентов. Авторы приводят сведения о двух случаях расширения объема мультивисцеральной резекции до сочетания гастрэктомии и ПДР с правосторонней гемиколэктомией, а также приводят данные о выполненной в 2000 году А.Ф. Черноусовым сочетанную с гастрэктомией и ПДР резекцию поперечно-ободочной кишки. При этом целесообразность выполнения операций подобного объема аргументируется авторами монографии достаточно эмоционально: «Сознавая высокий риск летального исхода, опирались на мысль об улучшении состояния больного и на призрачную надежду выздоровления. Опорой являлся тот факт, что большинство оперированных были доведены своим недугом до полного отчаяния и, понимая, что единственным реальным шансом для продления жизни является операция, буквально требовали хирургического вмешательства» [1].

При выполнении оперативных вмешательств по поводу хирургических осложнений местнораспространенного рака желудка, нередко приходится прибегать к расширению объема операции до сочетания субтотальной резекции или гастрэктомии с дистальной резекцией поджелудочной железы, резекцией поперечно-ободочной кишки, атипичной или анатомической резекцией сегментов печени (рис. 1). Тем не менее, с необходимостью выполнения мультивисцеральной резекции в объеме гастрэктомии, панкреатодуоденальной резекции (ПДР) и расширенной правосторонней гемиколэктомии мы в своей клинической практике столкнулись впервые. Учитывая малое число имеющихся в литературе описаний операций такого объема, авторы сочли возможным представление отчета о выполненной по поводу сочетанных осложнений местнораспространенного рака желудка мультивисцеральной резекции, включавшей в себя гастрэктомию, панкреатодуоденальную резекцию и расширенную правостороннюю гемиколэктомию.

Рис. 1 а,б. Расширенная гастрэктомия: тотальная гастрэктомия, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, расширенная левосторонняя гемиколэктомия, регионарная лимфаденэктомия D2+.

Клиническое наблюдение.

Пациентка Г., 39 лет, жительница районного центра, 02.12.2016 была госпитализирована в неотложном порядке с жалобами на невозможность употребления пищи, частые эпизоды рвоты съеденной пищей и содержимым типа кофейной гущи с периодической примесью неизмененной крови. Указанные симптомы впервые были отмечены пациенткой за один месяц до госпитализации. При амбулаторном обследовании по месту жительства за 2 недели до госпитализации в ходе эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) была выявлена «деформация и рубцово-язвенный стеноз пилоро-бульбарной зоны», взята биопсия. Гистологическое исследование биоптата оказалось неинформативным. В течение недели до момента госпитализации пациентка отметила, наряду с прогрессивно нараставшими явлениями нарушения эвакуации желудочного содержимого, появление характерной черной окраски стула и примесь содержимого типа кофейной гущи в рвотных массах. Параллельно с этим появились и нарастали общая слабость, головокружение, одышка. Пациентка указывала на факт суммарной потери массы тела на 12 килограмм за последние 4 месяца.

В момент госпитализации состояние пациентки тяжелое, клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения, кровопотери средней степени тяжести (Hb 81 г/л, Ht 31%, общий белок 59 г/л). Обращало на себя внимание наличие пальпируемого ограниченно смещаемого безболезненного объемного образования в эпигастральной области. При экстренной ЭГДС при наличии в просвете желудка солянокислого гематина и неизмененной крови выявлена циркулярная опухолевая инфильтрация антрального отдела желудка с распространением проксимально по малой кривизне на 5 см выше угла желудка, дистально – на луковицу двенадцатиперстный кишки и постбульбарный отдел, с изъязвлением в антральном отделе 4 х 5,5 см, в дне имелись множественные тромбированные сосуды со среднеинтенсивной диффузной геморрагией; определялся суб-/декомпенсированный опухолевый стеноз на уровне пилоро-бульбарного сегмента. Выполнен эндогемостаз аргоно-плазменной коагуляцией, риск рецидива кровотечения по совокупности эндоскопических и клинических признаков определен как высокий. Вне зоны изъязвления выполнена многофокусная биопсия. Попытка установки ниппельного назо-интестинального зонда в двенадцатиперстную кишку через зону стеноза оказалась безрезультатной. При гистологическом исследование эндоскопического биоптата выявлено наличие в слизистой желудка низкодифференцированной аденокарциномы с наличием перстневидных клеток.

В ходе мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с болюсным контрастированием (рис. 2) выявлено циркулярное утолщение (7-15 мм) стенок антрального отдела и тела желудка, распространяющееся на луковицу двенадцатиперстной кишки без наличия в ней просвета, регионарная лимфаденопатия (группы 3-9, 11р, 12, 13); убедительных признаков инвазии головки и тела поджелудочной железы не выявлено; селезенка не увеличена, однородна; печень не увеличена, однородной структуры; жидкости в брюшной полости, изменений брюшины, патологических изменений со стороны органов малого таза не выявлено. При МСКТ грудной клетки патологических изменений также выявлено не было.

Таким образом у пациентки был диагностирован рак тела и антрального отдела желудка с распространением на луковицу двенадцатиперстной кишки сT4N+M0, осложненный кровотечением и декомпенсированным опухолевым стенозом. В условиях отделения хирургической реанимации пациентке проводилась комплексная инфузионно-трансфузионная терапия, гемостатическая и антисекреторная терапия, парентеральное питание. На фоне проводимого лечения в течение первых суток нахождения в стационаре показатели центральной гемодинамики оставались стабильными, уровень гемоглобина и белка плазмы с тенденцией к повышению (106 г/л и 62 г/л соответственно). Спустя 28 часов отмечено выделение содержимого типа кофейной гущи с примесью темной крови по назо-гастральному зонду. При повторной ЭГДС установлен рецидив кровотечения из изъязвления опухоли, проведена аргоно-плазменная коагуляция до достижения гемостаза.

Рис. 2. МСКТ живота с внутривенным контрастированием.

С учетом рецидивирующего характера кровотечения из гистологически верифицированной опухоли желудка при отсутствии признаков системной диссеминации опухолевого процесса и признаков нерезектабельности опухоли, а также принимая во внимание отсутствие критических нарушений гомеостаза и компенсированную кровопотерю, принято решение о проведении оперативного вмешательства в объеме дистальной субтотальной резекции желудка с панкреатодуоденальной резекцией по жизненным показаниям.

Пациентка оперирована под эндотрахеальным наркозом в комбинации с эпидуральной анестезией. На этапе интраоперационной ревизии выявлена инвазирующая серозу передней и задней стенок желудка циркулярная опухоль антрального отдела и тела желудка, распространяющаяся проксимально до субкардии по малой кривизне, дистально – на луковицу двенадцатиперстной кишки и постбульбарный отдел. Установлена инвазия опухоли по задней стенке антрального отдела в головку поджелудочной железы, распространение опухолевой инфильтрации на мезоколон справа и слева от средних ободочных сосудов, на стенку поперечно-ободочной и печеночного изгиба ободочной кишки, клетчатку правого параколического пространства. Определялось макроскопическое увеличение лимфоузлов групп 3, 4d, 5-9, 12. Париетальная и висцеральная брюшина, органы малого таза визуально не изменены, взяты смывы с брюшины для цитологического исследования.

С учетом данных операционной находки объем операции был расширен до гастрэктомии, панкреатодуоденальной резекции, расширенной правосторонней гемиколэктомии с регионарной лимфаденэктомией D2. Во время резекционного этапа пищевод пересечен на 2 см выше кардии, тощая кишка – на 10 см дистальнее додено-еюнального перехода; поджелудочная железа пересечена на границе перешейка и тела; подвздошная кишка пересечена на 15 см проксимальнее илио-цекального угла, ободочная кишка на 4 см дистальнее селезеночного изгиба; холедох пересечен на 0,5 см дистальнее впадения пузырного протока; подвздошно-ободочная и средняя ободочная артерии лигированы у места отхождения от верхней брыжеечной артерии, одноименные вены – у места впадения в верхнюю брыжеечную вену. Выполнена регионарная лимфаденэктомия с удалением лимфоузлов групп 1 – 12, 13, 14v, 15 и лимфоузлов аорто-кавального промежутка (16b1). Резецированный препарат удален единым блоком. Диссекция тканей в ходе резекционного этапа проводилась с использованием аппаратов Harmonic, LigaShure и Thunderbeat. При срочном гистологическом исследовании в краях резекции (пищевод, перешеек поджелудочной железы, селезеночный изгиб ободочной кишки) опухолевого роста не обнаружено.

Рис. 3. Интраоперационная картина после резекционного этапа (а) и формирования эзофаго-энтероанастомоза (б).

Реконструктивный этап вмешательства выполнен по схеме Roux-en-Y с формированием алиментарной и билиопанкреатической (70 см.) петель тонкой кишки. На алиментарной петле произведено формирование эзофаго-энтероанастомоза «конец в конец» циркулярным сшивающим аппаратом EEA28. Алиментарная и билиопанкреатические петли соединены Y-образным межкишечным анастомозом, сформированным дистальнее эзофагоэнтероанастомоза на 45 см. На билиопанкреатическорй петле произведено формирование инвагинационного панкреато-энтероанастомоза «конец в конец» одиночными швами Biosyn 3-0 по методике J.L. Cameron. Данная методика формирования анастомоза была избрана вследствие малого диаметра вирсунгова протока (до 1,5 мм), отсутствия фиброза паренхимы и невыраженной капсулы поджелудочной железы. В 20 см дистальнее данного анастомоза был сформирован холецисто-энтероанастомоз однорядным непрерывным швом Biosyn 3-0. Дополнительно на билиопанкреатической петле сформирован брауновский анастомоз «бок в бок». В алиментарную петлю за зону эзофаго-энтероанастомоза и межкишечного анастомоза проведен трансназальный питательный зонд. Сформирован изоперистальтический аппаратный илио-десцендоанастомоз «бок в бок». Оперативное вмешательство завершено дренированием подпеченочного, левого поддиафрагмального пространства, полости малого таза и зоны панкреато-энтероанастомоза. Продолжительность оперативного вмешательства – 6 часов 30 минут. Общий объем интраоперационной кровопотери с учетом удаленного препарата – до 1 литра. В ходе операции произведена трансфузия 2 доз эритроцитарной массы, 3 доз свежезамороженной плазмы. К моменту окончания вмешательства уровень гемоглобина и гематокрита составил 92 г/л и 32% соответственно.

Рис. 4. Реконструктивный этап вмешательства. А - формирование алиментарной петли, билиопанкреатической петли, эзофаго-энтероанастомия: 1 – алиментарная петля, 2 – билиопанекреатическая петля, 3 – эзофаго-энтероанастомоз; Б- анастомозы на билио-панкреатической петле: 1- инвагинационный панкреато-энтероанастомоз, 2 – холецисто-энтепроанастомоз, 3 – Y-образный межкишечный анастомоз.

В течение первых 48 часов послеоперационного периода пациентка наблюдалась в условиях отделения хирургической реанимации. Переведена на самостоятельное дыхание через 1 час после окончания операции. Через 12 часов с момента окончания операции начата инфузия полуэлементных смесей в питательный зонд, парентеральная нутритивная поддержка смесью «три в одном». Через 24 часа от момента окончания операции пациентка переведена на зондовое питание стандартной смесью. Питательный зонд удален через 48 часов от момента окончания операции, пациентка получала комбинированную парентерально-энтеральную поддержку с сипингом высококалорийных смесей на фоне посиндромного лечения, заместительной и антибактериальной терапии, инфузии октреотида 0,025 мг/час, тромбопрофилактики. С этого же момента началась физическая активизация больной (присаживание в кровати, подъем на ноги). Аускультативно перистальтические шумы начали определяться спустя 24 часа после окончания операции, отхождение газов началось через 48 часов, стул – на 3 сутки послеоперационного периода.

С 3 суток послеоперационного периода послеоперационная реабилитация проводилась в условиях отделения абдоминальной хирургии. На фоне проводимой комбинированной парентерально-энтеральной нутритивной поддержи рацион был расширен пероральным приемом кисломолочных продуктов, бульонов. В течение 3 – 6 суток отмечался многократный жидкий стул, периодические спастические боли в животе, явления метеоризма. Однако уже к 10 суткам послеоперационного периода указанные явления нивелировались, стул приобрел оформленный характер, имел место один раз в сутки. Отделяемое по дренажам, начиная с 1 суток послеоперационного периода, имело серозный характер, составляя суммарно до 100 мл в сутки и ограничившись к 6 суткам послеоперационного периода до 50 мл. Дренажи из малого таза и левого поддиафрагмального пространства были удалены на 6 сутки послеоперационного периода, дренаж из подпеченочного пространства – на 7 сутки. При контрольных УЗИ брюшной полости на 2, 4, 9 и 13 сутки послеоперационного периода скоплений жидкости в брюшной полости и в забрюшинном пространстве не выявлено. Пациентка полностью перешла на прием жидкой части 1 стола в стандартном суточном объеме. В лабораторных показателях в динамике отмечались умеренная анемия до 95 г/л, лейкоцитоз до 13,4, гиперамилаземия до 340 МЕ, гипопротеинемия до 47 г/л на 2-4 сутки послеоперационного периода. Эпизодов гипертермии за весь период послеоперационного наблюдения не отмечалось. На 13 сутки послеоперационного периода уровень гемоглобина составил 110 г/л, лейкоцитов – 7,7, амилазы - 76 МЕ, общего белка - 63 г/л.

Учитывая отсутствие признаков инфекционных осложнений, относительную нормализацию функции пищеварительного тракта, было принято решение выписать пациентку для продолжения амбулаторной реабилитации и подготовки к началу адъювантной полихимиотерапии на 12 сутки послеоперационного периода. При гистологическом исследовании операционного препарата: в стенке желудка разрастание опухоли, имеющей строение низкодифференцированной аденокарциномы с наличием перстневидных клеток. Опухоль прорастает в подслизистый и мышечный слои, в субсерозный и серозный слой, врастает в малый сальник, поперечно-ободочную кишку, растет по фиброзным прослойкам в толще жировой клетчатки. Большое количество опухолевых клеток определяется в периневральных пространствах и сосудистых щелях. Элементы опухоли обнаружены в ткани головки поджелудочной железы, стенке 12-перстной кишки, мезоколон, параколической клетчатке. Обнаружены метастазы опухоли в 10 из 28 исследованных лимфоузлов. В краях резекции желудка, поджелудочной железы, тощей кишки, подвздошной кишки, ободочной кишки опухолевого роста не выявлено. При цитологическом исследовании перитонеальных смывов обнаружены клетки аденокарциномы. Иммуногистохимическое исследование показало отсутствие гиперэкспрессии HER2.

Заключительный диагноз сформулирован следующим образом: Рак тела и антрального отдела желудка рT4bN3aM1(PER), G3, R0, IVB cт., тип III Borrmann с распространением на двенадцатиперстную кишку и субкардию, с инвазией головки поджелудочной железы, мезоколон, поперечно-ободочной кишки, правого параколон. Рецидивирующее желудочное кровотечение, декомпенсированный опухолевый стеноз пилоробульбарной зоны.

Больной через 5 недель после проведенной операции начат курс I линии трехкомпонентной химиотерапии (FOLFIRINOX) на протяжении 18 недель с последующим наблюдением. Через 10 месяцев у больной диагностировано прогрессирование заболевания – билобарное мультисегментарное метастатическое поражение печени. Начато проведение II линии химиотерапевтического лечения в виде монотерапии паклитакселом. Через 13 месяцев после операции на фоне генерализации онкопроцесса (метастазы в печень, легкие) больная скончалась. Таким образом, медиана общей выживаемости составила 13,2 месяца, что является сопоставимым с результатами представленных в литературе многоцентровых исследований (медиана общей выживаемости при метастатическом и местнораспространенном раке желудка составляет 11-17,5 месяцев) [11,13,14].

Обсуждение.

Проведенная мультивисцеральная резекция у пациентки с местнораспространенным раком желудка относится не только и не столько к разряду нестандартных и редко производимых операций. С учетом обстоятельств на фоне которых выполнялось данное вмешательство (постгеморрагическая анемия, некорригированная нутритивная недостаточность) и связанной с операционной травмой ,максимальной степени операционно-анестезиологического риска, подобное вмешательство в полной мере можно было бы отнести к разряду операций отчаяния. Наличие рецидивирующего кровотечения из опухоли формально требовало выполнения только резекционного вмешательства с удалением источника геморрагии. В тоже время распространение опухолевого процесса на двенадцатиперстную и ободочную кишку исключало возможность проведения операции в стандартном объеме дистальной резекции или гастрэктомии и требовало удаления целого комплекса смежных органов, поскольку актуальные на момент операции клинические рекомендации NCCN и Японские рекомендации по лечению рака желудка 2014 г. (версия 4), однозначно указывают на необходимость выполнения резекции en bloc в сочетании с D2-лимфодиссекцией при прорастании опухоли в соседние анатомические структуры без отдаленных метастазов. Отказ от выполнения мультивисцеральной резекции в этой ситуации может быть обоснован лишь нестабильным состоянием пациента [2,3,5,8,12-14].

В описанном клиническом примере при наличии очевидно высокой степени риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений, уверенность в благоприятном исходе операции основывалась на таких объективных факторах как молодой возраст пациентки и минимальный коморбидный фон, отсутствие признаков субклинической органной недостаточности и значимых нарушений гомеостаза при компенсированной кровопотере. Безусловно важнейшим фактором удовлетворительного непосредственного результата операции явились адекватное анестезиологическое обеспечение операции и проведение интенсивной терапии раннего послеоперационного периода по программе ускоренной послеоперационной реабилитации.

Опыт ургентных операций, проводимых по поводу жизнеугрожающих осложнений местнораспространенного рака желудка, представлен в литературе весьма ограниченным числом публикаций. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина с 2000 по 2014 г. ургентные мультивисцеральные резекции по поводу осложненных форм рака желудка были выполнены в 13 (31,7%) случаях у пациентов с кровотечением и в 6 (33,3%) случаях у пациентов с перфорацией. Авторы указывают, что что комбинированные и расширенные хирургические операции при осложненном раке желудка не сопровождались увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности [15]. Тем не менее подавляющее большинство хирургов по прежнему считает осложненное течение местнораспространенного рака желудка признаком неперабельности, а радикальное оперативное лечение у таких больных невыполнимым и нецелесообразным. Так, А.В. Смирнов и соавт. (2019) указывают, что в эпоху широких возможностей химио- и лучевой терапии выполнение сверхрасширенного хирургического объема без прорастания опухоли вызывает сомнения. При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы мультивисцеральные резекции не улучшают прогноз в сравнении с паллиативными резекциями. В случае если у пациента есть отдаленные метастазы либо операция проведена заведомо нерадикально, мультивисцеральные резекции ухудшают прогноз. В случае наличия инвазии T4b и отсутствия жизнеугрожающих осложнений, оптимально начать неоадъювантную химиотерапию или провести периоперационную химиотерапию [7,9,10-12]. А если жизнеугрожающие осложнения имеют место? Каковым будет правильное решение в неотложной ситуации: следует отказаться от выполнения вмешательства, уповая в призрачной надежде на эффективность эндогемостаза или эндоваскулярной эмболизации, или же выполнить операцию меньшего объема, но заведомо R2?

В ходе представленного оперативного вмешательства, определив всю обширность и распространенность опухолевого поражения, хирурги прекрасно осознавали сомнительность выполнения абсолютно радикальной операции. Тем не менее с учетом верифицированной распространенности опухоли и отсутствия установленного отдаленного метастазирования была произведена резекция en block, поскольку, как справедливо замечено, для пациента лучше принять риск развития послеоперационных осложнений, чем оказаться в ситуации, когда операция выполнена в объеме R1 и, тем более, R2 [1,2,12]. Безусловно, тренд к сверхрадикальности операций в попытке улучшить отдаленные результаты лечения при раке желудка в настоящее время подвергается пересмотру, в том числе и его апологетами – хирургами Страны восходящего солнца. Сейчас совершенно очевидно, что единственный путь улучшения результатов хирургического лечения больных раком желудка – мультидисциплинарный подход с объективной оценкой распространенности заболевания, отбором пациентов для проведения периоперационной полихимиотерапии и работа хирургов в кооперации с химиотерапевтами и диагностами. Но также очевидно и то, что существуют ситуации не укладывающиеся в рамки рекомендаций и протоколов, а именно - жизнеугрожающие осложнения опухолевого процесса. В данных обстоятельствах приоритетной целью операций, проводимых в экстренном и срочном порядке, является спасение жизни пациента. Возможность и целесообразность достижения второй цели неотложного вмешательства – онкологической радикальности – по прежнему остается предметом обсуждения и в каждом конкретном клиническом случае должна решаться индивидуально.

Список литературы:

1. Комбинированные операции при раке желудка. Под ред. В.Ф. Касаткина. Ростов-на Дону, 2005, 231с. [Combined operations for stomach cancer. Ed. V.F. Kasatkin. Rostov-on-Don, 2005, 231].

2. Kit OI, Kasatkin VF, Maksimov AY, Trifanov VS. Gastrectomy in combination with pancreatoduodenal resection for gastric cancer. The journal «ONCOSURGERY» 2013, Vol.5, No 1.

3. Otsuji E, Yamaguchi T, et al. Total gastrectomy with simultaneous pancreaticosplenectomy or splenectomy in patients with advanced gastic carcinoma. Br J Cancer. 1999; 79: 1789–1793. https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6690285.

4. Makuuchi R, Irino T, Tanizawa Y, Bando E, Kawamura T, Terashima M. Pancreaticoduodenectomy for gastric cancer. J Cancer Metastasis Treat 2018;4:26. http://dx.doi.org/10.20517/2394-4722.2018.15.

5. Roberts P., Seevaratnam R., Cardoso R. Systematic review of pancreaticoduodenectomy for locally advanced gastric cancer. Gastric Cancer (2012) 15 (Suppl 1): S108–S115. https://doi.org/10.1007/s10120-011-0066-9.

6. Piso P, Bellin T, Aselmann H, Bektas H, Schlitt HJ, Klempnauer J. Results of combined gastrectomy and pancreatic resection in patients with advanced primary gastric carcinoma. Dig Surg 2002;19:281-5. https://doi.org/10.1159/000064581.

7. Fukuchi M, Ishiguro T, Ogata K, Suzuki O, Kumagai Y, Ishibashi K, Ishida H, Kuwano H, Mochiki E. Prognostic role of conversion surgery for unresectable gastric cancer. Ann Surg Oncol 2015;22:3618-24. https://doi.org/10.1245/s10434-015-4422-6.

8. Xin-Bao Wang, Li-Tao Yang, Ze-Wei Zhang. Pancreaticoduodenectomy for advanced gastric cancer with pancreaticoduodenal region involvement. World J Gastroenterol 2008 June 7; 14(21): 3425-3429. doi: 10.3748/wjg.14.3425.

9. Wang XB, Yang LT, Zhang ZW, Guo JM, Cheng XD. Pancreaticoduodenectomy for advanced gastric cancer with pancreaticoduodenal region involvement. World J Gastroenterol 2008; 14(21): 3425-3429 [PMID: 18528942 DOI: 10.3748/wjg.14.3425]

10. Zhang M, Zhang H, Ma Y, Zhu G, Xue Y. Prognosis and surgical treatment of gastric cancer invading adjacent organs. ANZ J Surg. 2010;80(7–8):510–4. doi: 10.1111/j.1445-2197.2010.05376.x.

11. Ozer I, Bostanci EB, Orug T, Ozogul YB, Ulas M, Ercan M, et al. Surgical outcomes and survival after multiorgan resection for locally advanced gastric cancer. Am J Surg. 2009;198(1):25–30. doi: 10.1016/j.amjsurg.2008.06.031.

12. Смирнов А.B., Черепанин А.И., Ищенко Р.В. Есть ли место мультивисцеральным резекциям в лечении рака желудка? Альманах клинической медицины. 2019;47(8):707-711. [Smirnov A.V., Cherepanin A.I., Ishchenko R.V. Is there a place for multivisceral resections in the treatment of gastric cancer? Almanac of Clinical Medicine2019;47(8):707-711] https://doi.org/10.18786/2072-0505-2019-47-081

13. NCCN Guidelines Version 2.2019 Gastric Can- cer [Internet]. 03.06.2019. URL: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ gastric.pdf (Accessed: 05.11.2019).

14. Japanese Gastric Cancer Association. Jap- anese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer. 2017;20(1):1–19. doi: 10.1007/s10120-016-0622-4.

15. Филатов АА, Будурова МД, Герасимов СС, Давыдов ММ. Хирургическое лечение больных раком желудка, осложненным кровотечением. Вестник «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН». 2016;27(3):5–14. [Filatov AA, Budurova MD, Gerasimov SS, Davydov MM. [Surgical treatment of gastric cancer patients with bleeding complications]. Journal of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center. 2016;27(3):5–14. Russian] DOI:10.18786/2072-0505-2019-47-081.

Оглавление:

Введение

Клиническое наблюдение.

Обсуждение.

Список литературы: