Врачом «Скорой помощи» из приемного покоя в отделение была направлена 54-летняя пациентка (рост 167 см, вес 58 кг) с жалобами на неожиданно возникшую одышку, учащенное дыхание, тахикардию и боли в грудной клетке. Неделю назад пациентке была наложена гипсовая шина на левую голень в связи с повреждением верхней связки голеностопного сустава после падения с лестницы. Женщина также пожаловалась на тянущие боли в травмированной ноге, возникшие 3 дня назад; нога при этом находилась в покое и значимого отека не развилось. Пациентка не курит, в настоящее время принимает эстрогенсодержащие препараты для профилактики остеопороза, а также кальций и витамин D.

Был проведен очный осмотр пациентки врачом:

  • ЧД 32 в мин.

  • ЧСС 105 в мин.

  • АД 110/85 мм рт.ст.

Также пациентке была сделана компьютерная томография (КТ) с контрастированием, результаты исследования которой представлены на рисунке 1:

Изображение 1: Легочная эмболия - клиника Семейный доктор Легочная эмболия на КТ с контрастированием

 На основании осмотра пациентки и имеющихся у нее симптомов в сочетании с предрасполагающими факторами (иммобилизация, прием эстрогенов), врачом был поставлен диагноз – эмболия легочной артерии. Особое внимание обращает на себя неожиданное появление жалоб (одышка, тахикардия, ускорение ЧДД) и периодические боли находящейся в покое ноге, которые, вероятнее всего, вызваны тромбозом глубоких вен. При эмболии легочной артерии у пациентов также имеет место учащенный кашель, редко с кровохарканьем. Кроме этого возможны эпизоды потери сознания. При врачебном осмотре необходимо обратить внимание на клинические проявления тромбоза глубоких вен, на который обычно указывает  ощущении распирания конечности, повышении местной температуры и отеке с изменением объема и периферическом цианозе (посинении кожного покрова) ноги. Кроме этого, при осмотре могут обращать на себя внимание типичные симптомы тромбоза глубоких вен: боль при нажатии на икроножную мышцу или стопу, чувствительность глубоких вен ног при надавливании. В виду того, что тромбоз вен понимается как базовое условие легочной тромбоэмболии, поиск самого тромбоза, вызвавшего эмболию в конкретном случае, является обоснованным, хотя соответствующие клинические проявления во многих случаях легочной эмболии отсутствуют. 

Легочная эмболия хорошо распознается на КТ с контрастированием (рис.1). Стрелки на рисунке обозначают часть распространенной легочной эмболии с материалом эмбола (стрелка 1). Часть эмболов омывается контрастным веществом (стрелка 2).

По причине недостаточной специфичности симптомов, дифференциальная диагностика приобретает особенное значение.

В первую очередь допускалось наличие следующих заболеваний:

при острых болях в грудной клетке:

  • острый коронарный синдром (к таким заболеваниям, например, относится стенокардия, ишемическая болезнь сердца, сердечный приступ), при этом боли в груди могут быть более точно локализованными, чаще всего такие боли иррадиируют (боли отражаются на других органах). Если возникает одышка, то развивается она постепенно;
  • перикардит;
  • плеврит;
  • расслоение аорты;

при острой одышке не исключались:

  • спонтанный пневмоторакс;

  • отек легких;

  • гипервентиляция;

  • обострение ХОБЛ;

  • приступ астмы (которые в описываемом случае выглядят неправдоподобными).

Легочная эмболия может проткать бессимптомно. В зависимости от размера легочной эмболии может развиться угрожающее жизни состояние, в т.ч. требующее реанимационных мероприятий (легочная эмболия высокого риска). В Германии от последствий легочной эмболии ежегодно умирают в течение первых двух недель после постановки диагноза около 40 000 пациентов (показатель летальности 11%).

Легочная эмболия возникает вследствие закупорки одной из легочных артерий венозным тромбом на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей, который часто протекает клинически незаметно. Визуализирующие методы исследования являются методом первого выбора для доказательства наличия эмбола (КТ с контрастированием). Т.к. легочная эмболия может развиться в угрожающее жизни состояние, срочные терапевтические мероприятия при установленном диагнозе имеют решающее значение.

Только при легочной эмболии с высоким риском рекомендуется проведение тромболиза (растворение тромба с помощью лекарственных препаратов). В остальных случаях закупоренные сосуды самостоятельно восстанавливают свою проходимость. Снижение свертываемости крови с помощью препарата гепарина должна быть начата неотложно. В конце острого периода на первый план выходит профилактика рецидива, которая может проводиться с помощью производных препаратов – кумарина или новым антикоагулянтом (Ривароксабан).