Укажите номер мобильного телефона, по которому при необходимости врач сможет связаться с пациентом, также на этот номер будут отправляться СМС с уведомлениями о записи на прием и других мероприятиях.

E-mail*

Адрес*

Укажите фактический адрес (для получения услуг на дому)

Любая станция Метро

Выберите ближайшее метро

№1 Москва, улица Воронцовская, дом 19А, строение 1 Основная поликлиника

Выберите наиболее удобную для пациента поликлинику

Паспорт или Свидетельство о рождении*
(необходимое поле для заполнения, если медицинские услуги получает ребенок)

Серия/номер*

Дата выдачи*

Кем выдан*

Пациент является заказчиком

Законный представитель

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Телефон*

E-mail*

Адрес*

Укажите фактический адрес (для получения услуг на дому)

Номер медицинской карты

Если Вы уже являетесь нашим пациентом, введите номер медицинской карты

Представитель является плательщиком

Заказчик

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Телефон*

E-mail*

Серия и номер паспорта*

Кем выдан паспорт*

Когда выдан паспорт*

Поля, необходимые для заполнения, помечены звездочкой.

Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Пациент

Паспорт или Свидетельство о рождении* (необходимое поле для заполнения, если медицинские услуги получает ребенок)

Законный представитель

Заказчик

Паспорт или Свидетельство о рождении*
(необходимое поле для заполнения, если медицинские услуги получает ребенок)