Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это жизнеугрожающее состояние, при котором в артерии малого круга кровообращения попадают тромбы. Они проникают сюда из других отделов венозной системы, чаще всего из глубоких вен нижних конечностей или таза. В результате нарушается кровоснабжение участка легкого, развивается острая дыхательная недостаточность, и повышается нагрузка на сердце. 

ТЭЛА проявляется внезапной одышкой, болью в груди, учащенным сердцебиением, а при массивной эмболии — потерей сознания и остановкой кровообращения. Лечение направлено на растворение тромба или его удаление хирургическим путем, а также на профилактику повторных эпизодов с помощью антикоагулянтов.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

• глубокий венозный тромбоз нижних конечностей и таза. Тромбы, образующиеся в глубоких венах ног, иногда отрываются и с током крови попадают в легочную артерию;

• длительная иммобилизация (обездвиженность). При длительном постельном режиме, после тяжелых операций, травм, инсультов или при перелетах на дальние расстояния венозный кровоток в ногах замедляется. При этом в венах могут образоваться тромбы;

• травмы и переломы. Травмы крупных костей, особенно переломы шейки бедра, костей таза и нижних конечностей, и обширные повреждения мягких тканей активируют систему свертывания и повышают риск тромбообразования;

• хирургические операции. Крупные хирургические вмешательства, особенно эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов и абдоминальные операции, повышают риск венозного тромбоза и ТЭЛА;

• злокачественные новообразования. Раковые опухоли выделяют вещества, активирующие свертывающую систему крови. Кроме того, они могут сдавливать сосуды и нарушать кровоток. ТЭЛА может быть первым признаком скрыто протекающего онкологического процесса;

• сердечно-сосудистые заболевания. Хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда и другие заболевания сердца приводят к застою крови в венах и повышают риск тромбообразования;

• гормональные факторы. Беременность и послеродовый период, прием оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии повышают свертываемость крови и увеличивают риск ТЭЛА.

• наследственные и приобретенные тромбофилии. К наследственным тромбофилиям относятся: мутация фактора V Лейден, мутация гена протромбина, дефицит естественных антикоагулянтов - антитромбина III, протеинов С и S. Приобретенные состояния — антифосфолипидный синдром, повышенный уровень гомоцистеина;

• ожирение. Избыточная масса тела создает дополнительную нагрузку на венозную систему, замедляет кровоток и повышает свертываемость;

• венозные катетеры и имплантированные устройства. Центральные венозные катетеры, кардиостимуляторы и другие инородные тела в венозной системе могут стать местом формирования тромбов.

Тромбоэмболия легочной артерии развивается, когда тромб или его фрагмент отрывается от стенки вены, с током крови достигает правых отделов сердца, а затем попадает в легочную артерию.

При закупорке крупной ветви легочной артерии или ствола развивается массивная ТЭЛА. Резко возрастает давление в легочной артерии, правый желудочек не может протолкнуть кровь в суженное легочное русло, и возникает острая правожелудочковая недостаточность. Закрытый участок легкого перестает получать кровь, и нарушается газообмен. В ответ на закупорку образуются биологически активные вещества, вызывающие бронхоспазм и ухудшающие вентиляцию. Смерть может наступить в течение первых минут или часов от острой сердечной недостаточности.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы ТЭЛА зависят от калибра закупоренного сосуда, объема поражения легких и исходного состояния сердечно-сосудистой системы. Выделяют массивную, субмассивную и периферическую формы ТЭЛА.

Массивная ТЭЛА

Возникает при закупорке ствола или главных ветвей легочной артерии.

Симптомы:

• внезапная выраженная одышка в покое;
• острая боль в грудной клетке – может усиливаться при дыхании или ощущаться как давящая за грудиной;
• учащенное сердцебиение;
• снижение артериального давления;
• бледность кожи;
• холодный липкий пот.

При массивной ТЭЛА пациент может потерять сознание вплоть до комы. Остановка кровообращения и клиническая смерть может наступить в течение нескольких минут.

Субмассивная ТЭЛА

Возникает при закупорке долевых или сегментарных ветвей легочной артерии.

Симптомы:

• одышка при физической нагрузке, реже в покое;
• боль в груди, которая усиливается при вдохе и кашле;
• боль может отдавать в плечо, шею;
• появление прожилок крови в мокроте;
• сухой кашель или с небольшим количеством мокроты;
• повышение температуры на 2–3-й день после эмболии;
• учащенное сердцебиение;
• умеренное снижение артериального давления.

Периферическая ТЭЛА

Возникает при закупорке мелких ветвей легочной артерии.

Симптомы:

• одышка при физической нагрузке;
• кашель, иногда с мокротой;
• боль в груди.

Иногда симптомов нет, и эмболия выявляется случайно при обследовании.

ТЭЛА может имитировать другие заболевания: инфаркт миокарда, пневмонию, острый бронхит, легочное кровотечение.

Методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика начинается с оценки клинической ситуации и включает лабораторные, инструментальные и визуализирующие методы.

Сначала врач выясняет, как появились симптомы, были ли операции, травмы, перелеты, длительный постельный режим, есть ли признаки тромбоза глубоких вен. Обязательно оценивает артериальное давление и степень дыхательной недостаточности.

Затем врач оценивает риск ТЭЛА по стандартизированным шкалам, которые учитывают клинические признаки, наличие тромбоза глубоких вен, частоту сердечных сокращений, иммобилизацию и другие факторы.

Лабораторные методы

Подтвердить диагноз помогают:

• D-димер. Это продукт распада фибрина, образующийся при разрушении тромба. При ТЭЛА уровень D-димера обычно повышен. Но отрицательный результат не исключает ТЭЛА, поэтому обследование продолжают;
• тропонины. Они растут при повреждении миокарда правого желудочка, характерного для массивной и субмассивной ТЭЛА;
• мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP). Повышение его уровня говорит о перегрузке желудочков и ухудшает прогноз.

Инструментальные методы

В диагностике используют:

• ЭКГ. Синдром SI-QIII-TIII и блокада правой ножки пучка Гиса встречаются только у части пациентов. Но ЭКГ нужна для исключения инфаркта миокарда;
• рентгенография грудной клетки. Помогает исключить другие заболевания. Специфических изменений при ТЭЛА нет;
• КТ-ангиография легочной артерии. Позволяет увидеть тромбы в легочных артериях, оценить их размер и расположение;
• ультразвуковое исследование сердца. При ТЭЛА выявляют признаки острой перегрузки правых отделов сердца;
• УЗИ вен нижних конечностей. Ультразвуковое исследование выявляет тромб в глубоких венах.

Методы лечения тромбоэмболии легочной артерии

Лечение ТЭЛА направлено на восстановление кровотока в легочной артерии, профилактику дальнейшего тромбообразования и поддержание жизненно важных функций.

Лечение начинают немедленно при подозрении на ТЭЛА, еще до подтверждения диагноза. Проводят ингаляцию кислорода через маску или носовые канюли. При тяжелой дыхательной недостаточности пациента подключают к аппарату ИВЛ.